Modulo di richiesta Dieta!

Inserite i vostri dati: con un click potrete ricevere a casa la vostra dieta ideale!

 

Nome e Cognome:
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Via: N°: C.A.P. Città: Provincia:

Data di Nascita (importante!):
Altezza (in cm):
Peso (in Kg):
Sesso:
Attività Fisica:
Struttura scheletrica:

Alimenti non graditi:

 

 

 

 

Consumi abitualmente i pasti in casa?
SI
NO
Consumi abitualmente un pasto in mensa?
SI
NO
Consumi abitualmente pasti snack (es. panini)?
SI
NO

Quante volte la settimana devi mangiare fuori casa e quale pasto (es. mezzogiorno, sera...)?

 

 

Sei affetto da una delle seguenti malattie?

 

Diabete?
Ipertensione?
Ipercolesterolemia?

Altro:

 

 

Spuntando la seguente casella acconsenti a ricevere, per il costo di 65 € (+ 6 € per Spese di Spedizione), la tua dieta ideale stilata dalla specialista in Scienze dell'Alimentazione Adriana Forapani. Non dovrai anticipare nulla: il pagamento avverrà in contrassegno. La dottoressa resta a tua disposizione per ogni chiarimento, prima e dopo l'avvenuta ricezione della dieta, durante i giorni feriali dalle ore 15 alle ore 18 al numero 339 1164611. Per un controllo diretto, si ricorda inoltre che la dott.ssa Forapani visita su appuntamento nel proprio studio a Mantova, in via Grazioli 30.

 
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